Pre-existing to wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela za zdarzenia, których źródłem jest choroba zdiagnozowana jeszcze przed podpisaniem umowy. To zupełnie inny mechanizm niż karencja: karencja to uniwersalny czas, taki sam dla każdego nowego uczestnika polisy, a pre-existing dotyczy konkretnej, indywidualnej historii zdrowia i bywa bezterminowe. Oba ograniczenia mogą wystąpić w tej samej polisie równolegle, niezależnie od siebie.
Czym jest wyłączenie pre-existing?
Pre-existing dotyczy sytuacji, w której u pracownika przed przystąpieniem do grupowego ubezpieczenia na życie zdiagnozowano konkretną chorobę, a zdarzenie, z którym zgłasza się później, ma bezpośredni związek przyczynowy z tą wcześniejszą chorobą. Ubezpieczyciel jest wtedy zwolniony z wypłaty świadczenia, nawet jeśli formalnie objął pracownika ochroną.
Typowy przykład: pracownik miał zdiagnozowane nadciśnienie przed podpisaniem umowy ubezpieczenia grupowego, a w trakcie trwania polisy doznaje udaru. Jeśli polisa zawiera klauzulę pre-existing, a między nadciśnieniem a udarem da się wykazać bezpośredni związek, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, mimo że sam udar wydarzył się już w okresie ochrony.
Ważne zastrzeżenie: zapis ten dotyczy zdiagnozowanych stanów chorobowych, nie stylu życia. Palenie papierosów przed podpisaniem umowy samo w sobie nie jest chorobą, więc nie kwalifikuje się jako pre-existing, nawet jeśli później przyczyni się do choroby objętej tym wyłączeniem.
Czym różni się od karencji?
Karencja i pre-existing są często mylone, ale to dwa niezależne mechanizmy. Karencja to czasowe ograniczenie odpowiedzialności, jednakowe dla każdego nowego pracownika, znikające automatycznie po określonym czasie, zwykle 1, 3, 6 lub 9 miesiącach. Pre-existing dotyczy konkretnej, indywidualnej choroby danej osoby i nie musi mieć żadnego limitu czasowego, może obowiązywać przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia. Więcej o samej karencji, w tym o tym, kiedy i dla kogo obowiązuje, pisaliśmy w artykule „Karencje na ubezpieczeniu grupowym a wypłata świadczeń”.
Nie każdy ubezpieczyciel stosuje pre-existing
Klauzula pre-existing nie jest standardem obowiązującym wszędzie tak samo. Część ubezpieczycieli w ostatnich latach ograniczyła lub zniosła to wyłączenie przy części świadczeń, na przykład przy pobytach szpitalnych, w nowo zawieranych umowach. To dokładnie ten element, o który warto pytać wprost przy porównywaniu ofert i przy przetargu, nie każdy dostawca stosuje to wyłączenie w tym samym zakresie ani dla tych samych świadczeń.
Kiedy zakład ubezpieczeń nie może się na to powołać?
Ubezpieczyciel, który chce później powołać się na wyłączenie pre-existing, musi wcześniej realnie zapytać o stan zdrowia, na przykład przez ankietę medyczną przy przystępowaniu do polisy. Potwierdza to wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 8 marca 2019 r. (sygn. I ACa 1177/18): jeśli ubezpieczyciel nie zadał pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka, tych okoliczności nie można potem uznać za istotne przy odmowie wypłaty. Sąd nazwał wprost nadużyciem prawa sytuację, w której ubezpieczyciel przyjmuje do ochrony bez weryfikacji zdrowia, a potem odmawia wypłaty, powołując się na chorobę sprzed umowy ubezpieczenia.
W praktyce oznacza to konkretne pytanie kontrolne: czy przy przystępowaniu pracowników do polisy w ogóle był formularz z pytaniami o stan zdrowia. Jeśli nie było takiego formularza, ubezpieczyciel co do zasady traci podstawę do powołania się na tę klauzulę.
Jak sprawdzić zakres pre-existing w swojej polisie?
- Sprawdź w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) obecnej polisy, czy zawiera ona klauzulę pre-existing i dla jakich świadczeń klauzula ta obowiązuje.
- Sprawdź, czy przy przystępowaniu pracowników do polisy pojawia się jakikolwiek formularz lub ankieta zdrowotna.
- Przy przetargu lub zmianie dostawcy zapytaj wprost, czy nowy ubezpieczyciel stosuje pre-existing i w jakim zakresie, to realne ryzyko przy zmianie dostawcy dla pracowników z już zdiagnozowanymi chorobami.
- Jeśli padnie odmowa wypłaty z powołaniem na pre-existing, sprawdź, czy przy przystępowaniu w ogóle padły pytania o stan zdrowia, zanim uznasz odmowę za ostateczną.
Najczęstsze pytania o pre-existing w ubezpieczeniu grupowym
Czy pre-existing obejmuje tylko poważne choroby lub pobyt w szpitalu?
Nie ma jednej reguły, zależy od zapisów konkretnej umowy ubezpieczenia na życie. Zakres bywa szeroki lub wąski, dlatego to element, który warto sprawdzić indywidualnie, a nie zakładać z góry.
Czy palenie albo nadwaga to pre-existing condition?
Nie, klauzula dotyczy zdiagnozowanych stanów chorobowych, nie stylu życia. Sam nawyk palenia czy nadwaga, bez powiązanej z nimi diagnozy sprzed umowy ubezpieczenia, nie kwalifikuje się jako pre-existing.
Co się dzieje z pre-existing przy zmianie ubezpieczyciela?
Nowy ubezpieczyciel może inaczej potraktować chorobę zdiagnozowaną jeszcze pod poprzednią polisą, to jeden z elementów, które warto sprawdzić i wynegocjować już na etapie przetargu, przy planowaniu samej zmiany dostawcy ubezpieczenia bez przerwy w ochronie.
Bezpłatna weryfikacja zakresu pre-existing u brokera ubezpieczeniowego
Jeśli nie masz pewności, czy obecna polisa zawiera klauzulę pre-existing i czy przy przystępowaniu pracowników w ogóle padły pytania o stan zdrowia, możemy to bezpłatnie sprawdzić. Współpraca z Q Broker jest w 100% bezpłatna dla klienta, a nasze wynagrodzenie pochodzi z kurtażu wypłacanego przez towarzystwo ubezpieczeniowe.
