Ustawowy termin na wypłatę świadczenia przez towarzystwo ubezpieczeniowe to 30 dni od daty zgłoszenia zdarzenia. Jeśli obsługa zgłoszenia trwa dłużej, w praktyce najczęściej wynika to z braków w dokumentacji albo z przestoju na linii pracownik, dział kadr, ubezpieczyciel, a nie z samego czasu rozpatrywania. Poniżej przedstawiamy gotowy poradnik, jak krok po kroku skutecznie zgłosić szkodę, aby nie czekać tygodniami na jej rozpatrzenie. Zapisz sobie ten tekst i wracaj do niego, jak tylko będzie taka potrzeba.
Zanim zgłosisz, sprawdź, czy pracownik ma ochronę
Zajmuje to kilka minut, a oszczędza czas na zgłaszaniu zdarzenia, które i tak nie zostanie objęte wypłatą. Sposoby na szybkie sprawdzenie:
- Zweryfikuj listę osób objętych ochroną, która dostępna jest w dziale kadr oraz aktualizowana razem z listą płac.
- Panel klienta ubezpieczyciela, jeżeli jest taki dostępny, pracownik może sam sprawdzić tam swój status.
- Bezpośrednie pytanie do brokera ubezpieczeniowego lub towarzystwa ubezpieczeniowego, najszybsza droga, gdy dokumentacja jest niekompletna albo nieaktualna.
Jakie dokumenty przygotować, zależnie od zdarzenia
Dokładna lista dokumentów niezbędnych do zgłoszenia danego zdarzenia różni się między ubezpieczycielami, ale w większości przypadków chodzi o dokument potwierdzający samo zdarzenie plus wypełniony formularz zgłoszeniowy. Dokumenty potwierdzające zdarzenie to między innymi:
- Śmierć: akt zgonu.
- Pobyt w szpitalu: karta wypisowa albo inna dokumentacja medyczna z pobytu.
- Operacja: dokumentacja zabiegu wystawiona przez placówkę medyczną.
- Poważne zachorowanie: potwierdzenie diagnozy i wyniki badań, które ją potwierdzają.
- Urodzenie dziecka: akt urodzenia albo dokumentacja szpitalna.
- Wypadek: dokumentacja medyczna, a przy zdarzeniach z udziałem osób trzecich dodatkowo protokół zdarzenia, jeśli został sporządzony.
Brak wymaganych dla danego zdarzenia dokumentów to najczęstszy powód, dla którego zgłoszenie wraca do uzupełnienia, zamiast iść dalej do wypłaty.
Krok po kroku: jak wygląda zgłoszenie
- Zbierz dokumentację. Dokument potwierdzający zdarzenie, dopasowany do jego rodzaju, zgodnie z listą wyżej.
- Wypełnij formularz zgłoszeniowy. Wniosek o wypłatę świadczenia od ubezpieczyciela, dokładnie i bez luk w danych – to najczęstsze źródło opóźnień.
- Przekaż komplet dalej. Do działu kadr albo bezpośrednio do ubezpieczyciela, zależnie od procedury przyjętej w Twojej polisie, warto to ustalić raz i mieć zapisane.
- Poczekaj na decyzję. Ubezpieczyciel ma na to ustawowo 30 dni od zawiadomienia o zdarzeniu, o czym więcej w sekcji poniżej.
- Odbierz wypłatę albo decyzję. Jeśli decyzja jest odmowna, to nie koniec drogi, więcej o tym też niżej.
Ile to naprawdę powinno trwać
Zgodnie z art. 817 Kodeksu cywilnego ubezpieczyciel musi wypłacić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od dnia otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu. Jeśli w tym terminie nie da się wyjaśnić okoliczności odpowiedzialności albo wysokości świadczenia, termin wydłuża się do 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie tych okoliczności stało się możliwe, ale część bezsporną świadczenia ubezpieczyciel powinien i tak wypłacić w pierwotnym terminie 30 dni. Umowa ubezpieczenia grupowego może przewidywać warunki korzystniejsze dla uprawnionego, ale nigdy gorsze. Jeśli więc czekasz zdecydowanie dłużej niż 30 dni bez żadnego wyjaśnienia ze strony ubezpieczyciela, to sygnał, żeby zapytać wprost, co się dzieje, a nie założenie, że tak po prostu ma być.
Najczęstsze powody opóźnień
- Niekompletna dokumentacja, brak jednego z wymaganych dokumentów albo błędnie wypełniony formularz.
- Zgłoszenie utknęło między pracownikiem, działem kadr a ubezpieczycielem, bez uzgodnienia, kto i kiedy przekazuje dokumenty dalej.
- Zdarzenie wymaga dodatkowego wyjaśnienia okoliczności, wtedy termin wydłuża się zgodnie z przepisem, ale ubezpieczyciel powinien o tym poinformować, a nie milczeć.
Jeśli otrzymasz odmowę
Odmowa wypłaty nie zawsze jest ostateczna, a błędy w samym zgłoszeniu to jedna z częstszych przyczyn takiej decyzji. O tym, jak wygląda odwołanie i skuteczne dochodzenie świadczenia, pisaliśmy osobno w artykule „Jak skutecznie egzekwować świadczenia w przypadku odmowy od ubezpieczyciela”, a o tym, jak ograniczyć ryzyko odmowy jeszcze zanim do niej dojdzie, w artykule „Czy da się zabezpieczyć przed odmową wypłaty przez ubezpieczyciela”.
Bezpłatna pomoc brokera ubezpieczeniowego przy zgłoszeniu szkody
Jeśli w firmie wystąpiło zdarzenie do zgłoszenia i masz wątpliwości, od czego zacząć albo czy dokumentacja jest kompletna, możemy pomóc. Skontaktuj się z nami.
Najczęstsze pytania o zgłaszanie szkody z ubezpieczenia grupowego
Czy zgłoszenie musi iść przez dział kadr, czy pracownik może zrobić to sam?
Zależy od procedury przyjętej w konkretnej polisie, część ubezpieczycieli przyjmuje zgłoszenia bezpośrednio od pracownika, inni wymagają pośrednictwa pracodawcy. Warto ustalić to raz z brokerem albo ubezpieczycielem i mieć zapisane, żeby przy każdym zdarzeniu nie zaczynać od zera.
Co, jeśli brakuje jednego z dokumentów w chwili zgłoszenia?
Lepiej zgłosić zdarzenie z tym, co już jest, i uzupełnić brakujący dokument w toku sprawy, niż czekać na komplet i w ten sposób samodzielnie wydłużać cały proces, licznik 30 dni biegnie od zawiadomienia o zdarzeniu, nie od dostarczenia ostatniego dokumentu.
Czy 30 dni to termin na wypłatę, czy tylko na decyzję?
To termin na spełnienie świadczenia, czyli na samą wypłatę, nie tylko na wydanie decyzji. Wyjątek dotyczy tylko sytuacji, w której wyjaśnienie okoliczności w tym czasie obiektywnie nie było możliwe.
